Long covid eli pitkäkestoinen SARS-CoV-2 virusinfektion jälkeinen oireisto on hyvin aktiivisen tutkimuksen kohteena ja nousee jatkuvasti esiin myös mediassa ja somessa.
Long covid potilailla on todettu yli 200 erilaista oiretta useissa elinjärjestelmissä. Oireistossa on havaittu osittain samankaltaisuutta muiden virusten laukaisemien oireyhtymien kanssa (CFS, chronic fatigue syndrome ja POTS, postural orthostatic tachycardia syndrome).
Tutkimuksissa on selvitetty mm. oireyhtymän riskitekijöitä kuten iän vaikutusta, infektion vaikeusasteen osuutta, rokottamattomuutta ja viruksen tyypin vaikutusta riskiin saada pitkäaikaisia oireita.
Ongelmana on kuitenkin edelleen, että long covidin tai näiden oireyhtymien syitä ei tunnetta kunnolla eikä niihin ole olemassa täsmädiagnostiikka tai -hoitoa. Optimistisena voisi kuitenkin olettaa, että nyt käynnissä oleva aktiivinen tutkimus tulee myös näitä arvoituksia avaamaan.
Mikäli on kiinnostusta perehtyä oireiston mahdollisiin syihin tarkemmin, kannattaa lukea suhteellisen tuoreita asiantuntijakatsauksia ( esim: European Respiratory Society, WHO, NIH ja katsaus Nature Reviews Microbiologyssa). Tämän kirjoituksen tavoitteena on tarkastella oireyhtymän hoitoa, erityisesti viime aikoina esillä olleita ja kiisteltyjä keho-mielihoitoja.
Long covidin suositeltu hoito
Koska oireyhtymän syy ei ole tunnettu, mitään täsmähoitoa ei ole olemassa. On selvää, että long covid ei ole yksi sairaus vaan oireiden syyt, oireiston luonne ja hoito tulee toteuttaa yksilöllisesti. Kun jossain tietyssä elinjärjestelmässä havaitaan poikkeavuutta, hoito tulee luonnollisesti kohdistua siihen.
Lisäksi hoidossa pyritään mahdollisimman monipuoliseen ja moniammatilliseen kuntoutukseen, jonka tavoitteena on tukea toipumista ja oireiston kanssa pärjäämistä. Siten kuntoutuksessa on kansainvälisten suositusten mukaisesti mukana psykososiaalisia toimenpiteitä ja tukea, sillä oireiston pitkittyessä potilailla on mm. masentuneisuutta, ahdistuneisuutta, unettomuutta ja kognitiivisia ongelmia.
Moniammatillisen kuntoutuksen motivaationa on, että hankalista oireista kärsiviä potilaita ei voi jättää auttamatta, vaikka juuri tähän oireyhtymään ei ole tarkempaa hoitoa. Hoidon onnistumisen kriteereitä on myös pyritty standardoimaan. Keskeisiksi kriteereiksi on määritetty 1) toiminnallinen status ja elämänlaatu, 2) psyykkinen toimintakyky, 3) sosiaalinen toimintakyky, 4) kliiniset kriteerit ja 5) oireet.
Covidin pitkäaikaisoireiden hoito Suomessa
Kuuntelin toukokuussa HUSin koronavirusinfektion pitkäaikaisoireiden poliklinikan ylilääkäri Helena Liiran luennon, jossa hän kertoi hoidon periaatteista. Luento käsitteli pitkäaikaisoireiden biologisia mekanismeja, kuten geneettisiä tekijöitä, pitkäaikaista tulehdusta, verisuonten sisäkalvon (endoteeli) vauriota, hyytymisjärjestelmän häiriöitä ja autoimmuunireaktioita. Luennossa mainittiin myös ehdokas diagnostiselle testille, joka tunnistaa valkosoluja, joiden sisällä on virukseen liittyvä s-proteiini. Tämän testin merkitys on kuitenkin avoin.
Liira toi esiin myös oireiston yhtäläisyyksiä väsymysoireyhtymään sekä ns. biopsykososiaalisen selitysmallin, jossa biologisten tekijöiden lisäksi mukana ovat psykologiset ja sosiaaliset tekijät.
Luennossa näytettiin tutkimus, jossa oli havaittu, että nuorilla aikuisilla todetut pitkäaikaisoireet näyttäisivät usein liittyvän muihin kuin itse Covid-19-infektioon, kuten psykososiaalisiin tekijöihin. Tutkimus näytti myös haastavan WHO:n konsensusdokumentin long covid kriteeristöstä.
Luennossa Liira nosti esiin kysymyksen, onko pitkäaikaisoireissa kysymys viruksen aiheuttamista vaurioista vai autonomisen hermoston toimintahäiriöistä. Dysautonomiaa voisi nimittäin helpommin kuntouttaa. Luennossa hän nosti esiin erityisesti Kasia Kozlowskan useissa julkaisuissaan ehdottamaa aivojen stressijärjestelmän häiriötä, jossa neurologisia oireita selitetään toiminnallisilla tekijöillä (viite ja viite).
Tässä oireiden mekanismina ajatellaan olevan hermoverkkojen aktivoituminen ja aivojen tekemät tulkinnat. Tämän teorian mukaisesti hoito perustuu näiden prosessien hillitsemiseen. Amygdala on aivojen rakenne, jossa monet näistä prosessit aivoissa tapahtuvat ja kuntoutuksella pyrittäisiin vaikuttamaan juuri sen toimintaan, jolloin terminä on Amygdala Retraining.
DNRS ja Amygdala Retraining
Kun aikanaan perehdyin ja kirjoitin DNRS-menetelmästä (Dynamic Neural Retraining System) blogissani, tämä Amygdala Retraining termi tuli myös tutuksi. Näissä on nimittäin paljon yhteistä. Niitä on ehdotettu ns. toiminnallisten häiriöiden hoidoksi.
Kummassakin hypoteesina on, että muuttamalla ajatuksia ja ajattelumallia voitaisiin vaikuttaa stressin vähentämisen kautta terveyteen. Keho-mielihoitojen idea perustuu siihen, että tietyillä mielikuvaharjoitteilla vaimennetaan elimistön reaktiota altisteisiin. DNRS:ssä sen ajatellaan olevan jonkin trauman tai muun laukaisema turhan voimakas reaktio.
DNRS-menetelmän stressiä tai stressihormonimäärää alentavista vaikutuksista ole kuitenkaan julkaistu yhtään asiallista tutkimusta vaikka googlaamalla löytyy monia tähän perustuvia hoitoja.
On hämmästyttävää, miten DNRS-menetelmä on saavuttanut jonkinlaisen aseman ilman, että sitä on lainkaan tutkittu. Kaikki väitetyt hyödyt perustuvat vain ja ainoastaan yksittäisiin tapauksiin.
DNRS vaikuttaa limbisen järjestelmän toimintaan ja perustuu aivojen plastisuuteen eli muovautuvuuteen, joka on alustana ympäröivään tietoisuuteen. Ohjelma perustuu koetun uhan sekä aivojen limbisen järjestelmän selviytymismekanismin toiminnan purkamiseen ja normalisoitumiseen.
Yllä kuvattu mekanismi on mielikuvituksen tuotetta, vaikka vaikuttaa tieteelliseltä. Tarina perustuu kanadalaisen kokemusasiantuntijan Annie Hopperin omiin paranemiskokemuksiin. Vaikka tutkimusnäyttö puuttuu kokonaan, ja teoria limbisestä järjestelmästä ja aivojen plastisuudesta DNRS-hoidon taustalla on mielikuvituksen tuotetta, se ei tietenkään tarkoita, etteikö joku voisi saada harjoitteista apua oireisiinsa.
Koettu olon koheneminen voidaan tulkita riittäväksi hoitotulokseksi. Jos tällaisen kokemuksen saa, ei siinä ole tietenkään mitään ongelmaa sinänsä. Mutta mitään tutkimusnäyttöä ei ole, että tällaisella aivotreenillä voisi vaikuttaa todellisiin allergioihin tai ympäristön altisteiden aiheuttamiin reaktioihin, saati sitten biologisiin sairauksiin. Täysin tutkimatonta menetelmää ei tulisi ottaa terveydenhuollossa käyttöön.
Amygdala Retrainingin tutkimusnäyttö
Koska Amygdala Retraining on noussut esiin myös covidin pitkäaikaisoireiden hoitomuotona, kiinnostuin asiasta niin paljon, että hain siihen liittyvää tutkimusnäyttöä.
Termin ja sen mukaisen hoidon on lanseerannut Ashok Gupta ja sitä kutsutaankin Gupta-ohjelmaksi. Verkkosivuillaan Gupta kertoo, että Amygdala ja Insula Retraining perustuu 20 vuoden tutkimukseen ja kokemukseen. Hän kertoo, että hän on käyttänyt viimeiset 20 vuotta ”Neuro-Immune Conditioned Syndromes”-tutkimukseen ja että se perustuu lääketieteellisen tutkimukseen, joka on julkaistu vuonna 2002.
Gupta kertoo ohjelmansa tukevan parantumista mm. kroonisesta väsymysoireyhtymästä, long covid –oireyhtymästä, fibromyalgiasta, erilaisista herkkyyksistä, ruoka-aineallergioista, lisämunuaisen uupumisesta (?), Borrelioosista ja myös POTSista.
Mutta mitä ovatkaan nämä kymmenien vuosien tutkimustyön hedelmät? Hoitomuodosta löytyi yhteensä 4 (!) tieteellistä julkaisua, jotka käsittelen alla.
Ensimmäinen niistä vuodelta 2002 esitteli ”The Gupta hypoteesin” ja se oli julkaistu lehdessä Medical Hypotheses. Artikkelissa esiteltiin hoidon idea ja hypoteesi mutta siinä ei ollut minkäänlaista näyttöä hypoteesin tueksi, saati sitten hoidon tehon osoittamiseksi.
Toista julkaisua vuodelta 2010 ei löydy tieteellisistä tietokannoista mutta se löytyy verkosta kopioituna ns. Clinical Audit Studyna. Siinä 33 kroonista väsymysoireyhtymää sairastavaa osallistui seurantaan ja heistä 27 suunnitellun vuoden ajan. Heidät koulutettiin käyttämään Guptan ohjelmaa. Vertailuryhmää ei ollut ja arviointi tapahtui ns. itsearviointina.
”Tutkimuksen” raportissa yli 90% kertoi oireiden lievittymisestä ja sen mukaan osallistujat olivat tyytyväisiä. Valitettavasti tällainen seuranta ei kykene kertomaan hoidon tehosta mitään. Ilman vertailuryhmää tehty itseraportointi oireistossa, jossa on myös spontaania paranemistaipumusta, ei kykene todellisuudessa osoittamaan, oliko ohjelmasta oikeasti hyötyä. Raportin kirjoittajatkin tämän lopuksi myöntävät.
Vuonna 2012 on julkaistu satunnaistettu tutkimus kroonista väsymysoireyhtymää ja fibromyalgiaa sairastavilla Explore-lehdessä. Tutkimukseen valittiin 57 potilasta, jotka satunnaistettiin standardihoitoon ja Gupta-ohjelmaan. Hoidon lopussa oli vertailuryhmässä 14 ja Gupta-ohjelmaryhmässä 7 (yhteensä siis 21 potilasta). Hoito annettiin avoimena. Raportointi perustui kyselykaavakkeisiin. Gupta-ohjelmaryhmään osallistuneilla oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi vähenemä oireissa.
Kuten artikkelissakin mainitaan, tutkimuksessa oli vakavia ongelmia. Gupta-ryhmään satunnaistettiin 32 potilasta, joista vain 7 (22%) osallistui lopulta seurantaan. Koska 78% lopetti kesken, olivat kyseiset 7 potilasta vahvasti valikoituneet. Tutkimuksessa olisi tullut raportoida kaikki satunnaistetut ns. intention-to-treat –periaatteella. Tällainen ”satunnaistettu” tutkimus ei kykene osoittamaan mitään ohjelman hyödystä.
Neljäs ja viimeisin julkaisu on pilottitutkimus vuodelta 2020 Journal of Clinical Medicine -lehdessä. Siinä 41 fibromyalgiapotilasta satunnaistettiin standardihoitoon tai mindfulness + Gupta-ohjelmaan. Itseraportoinnissa ohjelmalla nähtiin vaikutusta ahdistuneisuuteen, masentuneisuuteen ja toiminnallisiin ongelmiin. Potilailta mitattiin myös tulehduksen biomarkkereita. Niissä ei kuitenkaan tullut esiin merkittäviä muutoksia (niiden tulkinnassa on syytä huomioida, että raportoitu BDNF-taso oli Gupta-ryhmässä korkeampi hoidon alussa ja hoidon päättyessä sama kuin kontrolliryhmässä).
Kaiken kaikkiaan siis tutkimusnäyttö Gupta-menetelmän hyödyistä on olematonta ja nekin vähät tutkimusyritelmät ovat kohdistuneet fibromyalgiaan.
Mitään tutkimusnäyttöä ei löytynyt lukuisista muista ehdotetuista kohdesairauksista eikä myöskään covidin pitkäaikaisoireiden hoidosta vaikka Guptan verkkosivuilla hoitoa niihin tarjotaan.
Mitään näyttöä myöskään siitä, että menetelmällä oikeasti voitaisiin vaikuttaa amygdalaan (tai sen enempää insulaan) ei ole olemassa. Ei ole myöskään mitään näyttöä, että noiden aivorakenteiden toimintaa voisi menetelmällä ”uudelleentreenata”. Aivojen uudelleenohjelmointi on siis enemmän markkinakikka kuin todellinen olemassa oleva tieteellisesti todistettu ilmiö.
Ei tietenkään ole mahdotonta, että kyseisellä harjoitusohjelmalla voisi olla vaikutusta subjektiivisiin kokemuksiin. Avoimessa tutkimusasetelmassa odotukset hyödystä pyrkivät toteutumaan vaikka hoito olisi tehotonta. On kyseenalaista, että tällaisia harjoitteita tarjotaan hoidoksi sairauksiin, kun tutkimusnäyttö kokonaan puuttuu.
Amygdala Retraining ja suomalainen hoitokäytäntö
Kuunneltuani luentoa suomalaisesta hoitokäytännöstä, en voinut välttyä ajatukselta, että näiden DNRS- ja Gupta-ohjelman mukaisia hoitoja myös tarjotaan ja käytetään Suomessa vaikka HUS:n viesti oli, että ”koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita ei ole osoitettu toiminnalliseksi häiriöksi”.
Pääosin hoitokäytäntö näyttäisi olevan yleisesti hyväksyttyä moniammatillista kuntoutusta. On täysin ymmärrettävää, että kun täsmä- tai parantavaa hoitoa ei ole olemassa, on pyrittävä tarjoamaan kaikki mahdollinen lääketieteellinen, psykologinen ja sosiaalinen tuki, joka auttaisi potilasta toipumaan oireistaan.
Onneksi useimmiten pitkäaikaisoireet helpottavat ja poliklinikan kokemukset myös tukevat tätä havaintoa. Luennon mukaan suurimmalla osalla tilanne korjaantuu ajan kuluessa. Vaikeat pitkäaikaiset oireet ovat onneksi harvinaisia, vaikka tämä tieto ei tietysti lohduta niitä, joilla tilanne ei korjaannu.
Tammikuussa 2022 on rekisteröity suomalainen tutkimussuunnitelma Clinical Trials –rekisteriin. Tutkimuksen kuvauksessa kerrotaan, että se vertaa Amygdala ja insula –harjoitusohjelmaa HUS:n internet-pohjaiseen terapiaan. Tutkimusta koordinoi HUS:n toiminnallisten häiriöiden yksikkö. Tutkimukseen aiotaan rekrytoida 360 potilasta, joilla on toiminnallisia häiriöitä, fibromyalgia, covidin pitkäaikaisoireita tai krooninen väsymysoireyhtymä.
Sinänsä tutkimuksen tekeminen on juuri oikea tapa selvittää, onko tietty hoito tehokasta ja turvallista vai ei. Tutkimus on kuitenkin avoin (potilaat tietävät mitä hoitoa saavat) ja mittarit ovat subjektiivisia kokemuksia voinnin muuttumisesta ja oireista (mitkä ovat alttiita monenlaisille virhelähteille ja odotukselle hoidon hyödystä). Siten tutkimus ei todennäköisesti tule vastaamaan siihen kysymykseen, johon vastausta haetaan.
(kappale lisätty 15.6.2023) Avoimen tutkimuksen mahdollisia virhelähteitä sokkoutettuun asetelmaan verrattuna on analysoitu useissa tutkimuksissa. Vaikka näiden analyysien tulokset vaihtelevat, vaikuttaa ilmeiseltä, että kun mittareina ovat subjektiiviset kokemukset, riski vinoumaan on suurempi kuin objektiivisia mittareita käytettäessä (viitteet lopussa). Long covidiin ei valitettavasti ole vielä olemassa objektiivisia mittareita.
On hyvä myös edelleen todeta, että mitään näyttöä siitä, että kyseisellä ohjelmalla oikeasti vaikutettaisiin amygdalan tai insulan toimintaan, ei ole. Termien käyttö perustuu vain tutkimattomaan hypoteesiin.
Johtopäätökset
Covid-infektion laukaisemien pitkäaikaisoireiden hoito on edelleen suuri haaste. Toistaiseksi täsmähoitoa ei ole ja hoito perustuu toisaalta elinjärjestelmän vaurioiden hoitoon ja toisaalta moniammatilliseen kuntoutukseen, jossa tavoitteena on tukea oireiden kanssa pärjäämistä ja toipumista. Onneksi valtaosin potilaat toipuvat.
Perehdyttyäni huolellisesti tutkimusnäyttöön ja kuunneltuani luennon ja tutkittuani sen lähteitä, jää mieltäni edelleen askarruttamaan kysymys: Annetaanko Suomessa jo nyt covidin pitkäaikaisoireisiin muun kuntoutuksen ohessa hoitoa, josta tutkimusnäyttö kokonaan puuttuu ja jota vasta pyritään tutkimaan? Se, että ”kahden vuoden aikana [ei] ole jätetty yhtään muistutusta hoidon sisällöstä tai laadusta” ei mielestäni käy perusteeksi tutkimattoman hoidon antamiselle.
———–
(lisäys 15.6.2023) Lisäviitteet sokkoutetun vs. avoimen asetelman vertailusta:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27398997/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22945832/
juhani knuuti 
Kiitos Juhani, että uskalsit sohaista muurahaispesään. Arvostan!
Mitäkön diagnostisia kriteereitä ME/CFS potilaiden kohdalla käytettiin noissa tutkimuksissa? Kun aiemmin käytettiin sellaisia kriteereitä mihin ei kuulunut PEM-oiretta (post exertional malaise), joka taas nykyään on käytössä.
TykkääTykkää
Kiitos palautteesta.
Minusta kyse ei kuitenkaan ole muurahaispesästä vaan ihan normaalista lääketieteellisestä asiasta, josta on hyvä synnyttää keskustelua.
En perehtnyt noiden tutkimusten potilaiden valintakriteereihin mutta ne löytyvät linkkkien takaa.
TykkääTykkää
Suurkiitos tästä! Suomen ruotsinkielisessä mediassa on käsitelty tätä aihetta, mutta jostain syystä suomenkielinen media ei ole uskaltautunut käsittelemään tätä – vaikka toiminnallisten häiriöiden polia kritisoivia potilaita on paljon ja nämä ovat olleet yhteydessä tiedotusvälineisiin.
TykkääTykkää
Niukasti on tosiaan tutkimuksia tehty, mutta kaksoissokkoutus ei psykoterapeuttisissa interventioissa ole välttämättä edes mahdollista. Tästä esim. Berger 2015: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4732552/
Lisäksi tuo standardoitu hoito, mikä tarkoittanee moniammatillista terapiaa, ei ehkä ole relevantti vertailukohta, koska trainingiahan neurologinen kuntoutus suurimmalta osin on. Informatiivisempi vertailuryhmä olisi kokonaan ilman hoitoa jätetyt, mikä ei liene eettisesti hyväksyttävä asetelma.
Huomioiden, ettei näistä hoidoista ole todettu haittoja ja em. tutkimisen rajoitteet huomioiden, interventioiden käyttö saattaa olla perusteltua olemassa olevan tiedon perusteella.
Keskeisesti kyse taitaa olla kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian käytöstä toiminnallisiin häiriöihin. Vaikutuksen paikantaminen amygdalaan tai insulaan ilman kuvantamisdataa on toki ongelmallista, mutta tuskin relevanttia.
TykkääTykkää
Kiitos kommentista. Lisäsin viitteitä ja yhden kappaleen sokkoutetun vs avoimen tutkimuksen vertailuista. On tietenkin totta, että sokkoutus ei aina ole mahdollista. Mutta ei se silti poista sitä ongelmaa, että vinouman riski on olemassa.
Olen hieman yllättynyt kommentistasi, että ”Huomioiden, ettei näistä hoidoista ole todettu haittoja ja em. tutkimisen rajoitteet huomioiden, interventioiden käyttö saattaa olla perusteltua olemassa olevan tiedon perusteella.” Mistä me tiedämme, että interventiosta ei ole haittaa? Mistä me tiedämme, että tuohon hoitoon käytetty resurssi on järkevää julkisen rahan käyttämistä? Nimittäin tämän kirjoituksen jälkeen ovat jotkut potilaat jakaneet somessa saamiaan ohjeita, jotka ovat suoraan Gupta-ohjelman materiaalia. Ymmärrän kyllä, että vaihtoehtoja on vähän mutta ei sillä perusteella voi käyttää metodia, josta näyttö puuttuu.
Miksi näyttöä ei ole saatu kun aikaa olisi ollut yli 20 vuotta? Todennäköisesti siksi, että tehdyt tukimukset eivät ole tukeneet ohjelman käyttöä, eikö totta?
Minusta myöskään lause ”niukasti on tosiaan tutkimuksia tehty” on vahvasti liioiteltu. Oikeastihan ei ole tehty yhtään asiallista tutkimusta.
TykkääTykkää
Erittäin ansiokkaasti ja rakenteellisesti kirjoitettu kannanotto.
TykkääTykkää
Todella hyvä kirjoitus. Kiitos tästä. On käsittämätöntä miten Suomessa saa antaa tällaista hoitoa ja kuntoutusta, josta ei ole vankkaa tieteellistä näyttöä ja että siinä on mukana viralliset ja isot tahot, kuten STM, Kela,TTL, HUS jne. Mieleeni ei tule ihan äkkiä mitään muuta sairautta tai tilaa tai häiriötä, jossa jokin sellainen hoitomuoto olisi saanut ison jalansijan ja voi sanoa jopa peruspilarin hoidolle ja kuntoutukselle, ilman vankkaa tieteellistä näyttöä. Surullisinta on, että näitä potilaita ohjataan kyllä tänne mappi Ö:hön eli toiminnallisten häiriöiden poliklinikalle ja niin edes päin, mutta he eivät saa ansaitsemaan tunnustusta sosiaaliturvajärjestelmässä tai sairauspäiväetuuksiin oikeuttavaa diagnoosikoodia, vaikka nämä voivat olla erittäin vaikeasti toimintakykyä laskevia oireistoja. Sitten ihmiset saavat sekundääriä diagnooseja mielenterveyspuolelta. Potilailla ei käytännössä tunnu olevan mitään mahdollisuuksia puolustautua tätä ajatusta vastaan, missä potilailla kerrotaan, että heidän oma väärä ajattelunsa sairastuttaa heidät ja aiheuttaa oireet. Potilaiden tilanne on usein vaikea, ilman että viralliset tahot vielä tulevat kertomaan, että potilas on itse vastuussa, että omilla ajatuksillaan ei saa itseään parannettua.
TykkääTykkää
Kiitos!
Hypoteeseja tarvitaan, jotta tiede menee eteenpäin, mutta niitä ei tällä lailla saisi esittää totuutena. Miksi lääkäritkin menevät tähän muutaman voimakkaan persoonan markkinoimaan ansaan – juuri heidänhän pitäisi luottaa vain tutkittuun tietoon. Ei riitä, että sanotaan; ”tätä tutkitaan”, kun tuloksia ei ole tai tulokset osoittavat aivan päinvastaista kuin juuri luennolla / tilaisuudessa luennoitsija asian esittää.
TykkääTykkää