Sairauksien ennaltaehkäisy

Kohu mediassa johtaa tyypillisesti potilaiden pelkoihin ja hoitomyöntyvyyden heikkenemiseen, erityisesti ennaltaehkäisevässä hoidossa.

Esmierkkeinä aspiriini ja statiinit.

http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/sairauksien-ennaltaehkaisy/

Sairauksien ennaltaehkäisy

Kohu mediassa johtaa tyypillisesti potilaiden pelkoihin ja hoitomyöntyvyyden heikkenemiseen, erityisesti ennaltaehkäisevässä hoidossa.
 
Edellisessä kirjoituksessa käsittelin medikalisaatiota ja sivusin myös samalla sairauksien ennaltaehkäisyä. Sairauksien ennaltaehkäisy ei mielestäni ole medikalisaatiota mutta sitä on arvosteltu samoilla argumenteilla.
Luonnollisesti toiminta, joka pyrkii ennaltaehkäisemään sairauksia, tulee perustua tutkittuun tietoon ja todistettuun hyötyyn. Sairauksien ehkäisyn mielekkyyteen vaikuttavat kuitenkin lisäksi monet muutkin asiat kuten ehkäistävän sairauden yleisyys ja vaarallisuus, käytetyt menetelmät sairauden riskin toteamisen ja myös keinot, jotka meillä on käytössä sairauden kehittymisen ehkäisemiseksi.
Jotta sairauksia kannattaa ehkäistä ennalta,

• Sairaus tulee olla riittävän yleinen ja vakava
• Ennaltaehkäisevän hoidon tulee olla riittävän turvallinen, jotta se ei aiheuta enempää haittaa kuin hoitamatta jättäminen
• Meidän tulee kyetä toteamaan se osa väestöstä, jolla sairauden riski on riittävän suuri. Tällöin riskin vähentämisellä voi olla merkittävää vaikutusta.

Ensiarviolta tämä vaikuttaa varsin selvältä ja suoraviivaiselta toiminnalta. Käytännössä tilanne on kuitenkin varsin monimutkainen ja haasteellinen.
Olen hyvin tietoinen siitä, että ennaltaehkäisyyn ei useimmiten tarvita lääkehoitoa vaan ensisijaisesti terveellisiä elintapoja.Tämä on tietenkin kaiken ennaltaehkäisevän toiminnan perusta eikä se ole kiistanalaista.
Tarkastelen tässä kirjoituksessa sairauksien ennaltaehkäisyyn liittyviä hoitoja käyttäen esimerkkinä kahta viime aikoina keskusteluissa ollutta varsin yleistä lääkehoitoa: a) aspiriini ja b) statiinit.
Pyrin tässä kirjoituksessa näiden esimerkkien kautta tuomaan ennaltaehkäisevän toiminnan haasteita. Koska tämä on blogi eikä tieteellinen kirjoitus, käsittelen aiheita melko yleisellä tasolla eikä analyysi pyrikään olemaan näiden hoitojen osalta kattava.
 
Aspiriini
Aspiriinin käyttö verisuonisairauksien aiheuttamien kuolemien ehkäisyssä perustuu sen vaikutuksiin verihiutaleiden toimintaan. Menemättä vaikutusmekanismiin tarkemmin, aspiriini estää pieninä annoksina verihyytymän syntymistä tämän mekanismin kautta.
Tällä perusteella sitä onkin suositeltu potilaille, joilla on verisuonisairaus esim. sydämessä tai kaulavaltimoissa. Sitä on myös suositeltu henkilöille, joilla on selvästi kohonnut riski valtimotautiin, kuten esim. diabeetikoille, joilla on muitakin riskitekijöitä.
Tutkimuksissa on havaittu, että aspiriini vähentää sepelvaltimotautipotilaiden sydänkohtauksia ja kaulavaltimoiden ateroskleroosin aiheuttamia aivoinfarkteja näissä riskiryhmissä.
Lähtökohtana on kuitenkin se olettamus, että henkilöllä on verisuonissaan valtimotaudista johtuvia plakkeja, jotka sitten revetessään taikka haavautuessaan voivat aiheuttaa verihyytymän suonen sisälle. Jos verisuonitautia ei ole, aspiriinista ei voida odottaa olevan merkittävää hyötyä. Aspiriini ei siis vaikuta itse valtimotaudin syntyyn vaan hyytymän syntymiseen.
Verihiutalevaikutuksistaan johtuen aspiriini voi kuitenkin lisää verenvuotojen määrää. Tämä riski on pieni. Kuitenkin riski on olemassa ja se tulee ottaa huomioon silloin kun sitä käytetään sydänkohtauksen tai aivoinfarktin estämiseen. Riskiin vaikuttavat lisäksi henkilön muut sairaudet, mahan herkkyys vuodoille sekä ikä.
Tehdyissä tutkimuksissa nämä ilmiöt tulevat hyvin esille. Kun aspiriinia käytetään sepelvaltimotautipotilaille sydäntapahtumien estoon, aspiriini estää 4,1% henkilöistä kuolemisen sydäninfarktiin noin neljän vuoden seurannan aikana. Eli voidaan arvioida, että aspiriini estää n. 100 sepelvaltimotautipotilaan kuolemisen sydänkohtaukseen 1000 hoidettua kohtaan kymmenen hoitovuoden aikana. Kuitenkin kokonaiskuolleisuudessa vähenemä on vain puolet tästä (2,2%). Miten tämä erotus on selitettävissä?
Selityksenä on osaksi se, että aspiriini lisää myös kuolemaan johtavien suolistoverenvuotojen riskiä ja osa saavutetusta edusta kumoutuu lääkkeen tällä haittavaikutuksella. Suolistoverenvuotojen riski on pieni ja sitä pienentää edelleen, jos potilas käyttää mahaa suojaavaa lääkitystä. Riski kasvaa kuitenkin iän noustessa ja on arvioitu, että suolistoverenvuotojen aiheuttama kuoleman riski on 1,4% mikäli käyttää aspiriinia koko loppuelämän.
Siten 1000 aspiriinin käyttäjistä 14 kuolee aspiriinin aiheuttamaan suolistoverenvuotoon. Kuitenkin samaan aikaan aspiriini estää sepelvaltimotautipotilailla suuremman määrän sydänkuolemia, jolloin nähdään selvä nettohyöty kuolleisuudessa.
Luonnollisesti tämä matematiikka pätee vain silloin, jos henkilöllä on sellainen sairaus, joka hyötyy aspiriinista. Jos se puuttuu, on selvää, että aspiriinista on enemmän haittaa kuin hyötyä.
Tämä onkin juuri kaiken ennaltaehkäisevän hoidon keskeinen kysymys. Millä kriteereillä me valitsemme ne henkilöt, joilla ehkäisevän hoidon hyödyt ovat haittoja suurempia?
Meillä on melko hyvä yleiskäsitys siitä, millaiset potilasryhmät hyötyvät aspiriinihoidosta mutta ei kuitenkaan kaikista alaryhmistä. Lisäksi tieto tarkentuu ja menetelmien kehittyminen myös mahdollistaa yhä tarkemman riskiarvion yksilötasolla.
Suomalais-hollantilainen tutkimusryhmämme on hiljattain pyrkinyt vastaamaan tähän haasteeseen tutkimalla diabeetikoiden sydäntilannetta. Tutkimuksessa tehtiin sepelvaltimoiden tietokoneleikekuvaus 425 diabeetikolle, joilla oli riskitekijöitä sydäntaudille ja joilla oli suositusten mukaiset perusteet aspiriinihoidolle. Tutkimuksessa havaittiin, että 27%:lla potilaista ei ollut lainkaan sepelvaltimotautia. Perinteiset riskitekijät eivät tässä ryhmässä erotelleet niitä, joilla oli tauti.
Tämän perusteella voidaan päätellä, että kaikki riskiryhmään kuuluvat diabeetikot eivät välttämättä hyötyisi aspiriinihoidosta. Tutkimustulos siis kyseenalaistaa nykyisen käytännön, että kaikille riskiryhmän diabeetikoille kannattaisi rutiinisti suositella aspiriinia.
Ehkä tulevaisuudessa sepelvaltimoiden todellinen tilanne pitäisi selvittää tarkemmin, jolloin myös aspiriinista saatava hyöty suhteessa riskiin olisi varmemmin odotettavissa myös tässä väestöryhmässä.
 
Statiinit
Statiinit ovat tehokkaita veren kolesterolitason alentajia. Veren korkea LDL-kolesteroli on täysin kiistatta valtimotaudin keskeisin riskitekijä ja tason alentaminen on tehokas tapa estää valtimotautia ja sydänkuolleisuutta. Lukuisat tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet veren LDL-kolesterolin pienentämisen hyödyt ja mitä enemmän LDL-kolesterolia saadaan laskettua, sitä suurempi on todettu hyöty.
Aivan uunituoreessa pitkäaikaistutkimuksessa (The West of Scotland Coronary Prevention Study) seurattiin 6595 miestä, iältään 45-64 vuotta. Heillä oli ollut korkea LDL kolesteroli ja he olivat satunnaistettu statiini- ja lumehoitoon viideksi vuodeksi. Tämän jälkeen statiinin käyttöä vielä seurattiin 5 vuotta ja lisäksi myös seuraavan 10 vuoden aikana havainnoitiin terveystapahtumia. Yhteensä siis seuranta-aika oli peräti 20 vuotta.
Verrattuna lumeryhmään statiinin käyttäjillä kokonaiskuolleisuus oli merkittävästi pienempi johtuen pääasiassa 21% pienemmästä sydänkuolleisuudesta. Sairaalahoitojaksojen määrä oli statiiniryhmässä pienentynyt 18% sydänkohtausten, 24% sydäninfarktien ja 35% sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Muiden sairauksien ja esimerkiksi syöpien osalta ei havaittu eroa kuolleisuuden eikä sairaalahoitojaksojen osalta.
Tämä tutkimus on jälleen yksi osoitus siitä, että riskihenkilöiden korkeaa kolesterolia kannattaa alentaa. Samalla on kuitenkin pidettävä mielessä, että jokainen tutkimus todistaa ilmiöstä vain siinä henkilöryhmässä, jossa se on toteutettu. Tuloksia ei voi suoraan yleistää esimerkiksi pienemmän riskin henkilöihin.
Usein tutkimuksissa raportoidaan suhteellinen riskin vähenemä. Suhteellinen riskin vähenemä voi olla prosentuaalisesti suuri ja tilastollisesti merkittävä, kun tutkimuksessa on suuri määrä tutkittavia. Kuitenkin matalan riskin potilasryhmässä absoluuttinen hyöty voi jäädä pieneksi. Jos tulevien sydäntapahtumien määrä on pieni, ei ennaltaehkäisevästä hoidosta luonnollisesti voida myöskään odottaa suurta hyötyä.
Viime vuosina kolesterolilääkkeitä on voimakkaasti kritisoitu. On jopa kiistetty veren korkea kolesteroli riskitekijänä, kiistetty statiinien hyödyt ja korostettu haittoja. Erityisesti on arvosteltu statiinien laajaa käyttöä ja väitetty, että niitä käytetään turhaan.
Suurimmalta osin kritiikki on perusteetonta. Kuitenkin yksi seikka, joka edellyttääkin kriittistä suhtautumista, on se tosiasia, että statiineja käytetään sydän- ja aivotapahtumien ennaltaehkäisyyn. Tällöin pitäisi myös kirjoituksen alussa mainitut kolme ehtoa täyttyä. Ehdot 1 ja 2 täyttyvätkin hyvin mutta kysymys on siitä, täyttyykö ehto 3? Osaammeko valita oikeat henkilöt statiinihoitoon?
Kuten edellä on kuvattu, riskin ollessa pieni ennaltaehkäisyn absoluuttinen hyöty on pakostakin pieni. Hyöty-haitta suhde on erilainen eri riskiryhmissä. Siten keskeistä on, että hoitoryhmä valitaan niin, että riski on merkittävä.
Tämän vuoksi erilaiset hoitosuositukset ovat pyrkineet antamaan erilaisia ohjeita millaiset henkilöryhmät todennäköisimmin hyötyvät statiineista. On selvää, että hieman koholla oleva kolesteroli yksinään ei ole lääkehoidon peruste, jos henkilöllä ei muutoin ole merkittäviä riskitekijöitä.
Kuitenkin ohjeet ovat ryhmäkohtaisia ja melko karkeita. Ennaltaehkäisevän statiinihoidon aloitus tuleekin aina perustua lääkärin arvioon kokonaistilanteesta yhdessä potilaan kanssa.
Statiinikohu on saanut aikaan sen, että statiinien käyttö on vähentynyt Euroopassa vaikka suosituksia noudattamalla niin ei pitäisi tapahtua. Jos oletamme, että lääkärit käyttävät statiineja oikein ja riskihenkilöitä valikoiden, pitäisi niillä, jotka lopettavat statiinin, olla suurentunut riski sydäntapahtumiin.
Mikäli statiinihoito on oikein ollut kohdistettua, pitäisi nyt lisääntynyt lääkehoidon keskeyttäminen johtaa lisääntyneeseen sydäntapahtumien määrään. Tutkimalla keskeyttämisestä seuraavia tapahtumia voimme siis selvittää statiinien hyödyt käänteisesti.
Tanskassa seurattiin 674 900 henkilöä, jotka olivat iältään yli 40 vuotta ja joille oli aloitettu statiinihoito 1995–2010. Hoitoa saaneiden määrä nousi vuoden 1995 1%:sta vuoden 2010 11%:iin. Kuitenkin myös statiinihoidon keskeyttäneiden prosenttiosuus hoitoa saaneista kasvoi 6%:sta 18%:iin.
Keskeyttäneiden määrä oli yhteydessä mm. negatiivisiin uutisiin statiineista. Tämä sopii myös hyvin sydänpotilaita hoitavien lääkäreiden kokemuksiin Suomessa. Kohu mediassa johtaa tyypillisesti potilaiden pelkoihin ja hoitomyöntyvyyden heikkenemiseen, erityisesti ennaltaehkäisevässä hoidossa.
Potilaita seurattiin vuoden 2011 loppuun ja statiinin lopettaneilla havaittiin 26% lisääntynyt riski sydäninfarktiin ja 18% sydänperäiseen kuolemaan verrattuna niihin, jotka jatkoivat statiinihoitoa. Huomioimalla sydänkuolemien kokonaismäärä, tuo ero vastaisi lähes 1000 ”ylimääräistä” sydänkuolemaa statiinihoidon keskeyttäneiden 84 800 potilaan ryhmässä. Pitäisikö virheellistä tietoa mediassa levittäneet vetää vastuuseen tästä kehityksestä?
 
Lopuksi
Kuten kaksi valitsemaani esimerkkiä hyvin kuvaavat, sairauksien ennaltaehkäisy ei ole yksinkertaista toimintaa. Sen lisäksi, että tulee ottaa huomioon ennaltaehkäisyyn liittyvät tieteelliset kriteerit, tiedotusvälineet ja sosiaalinen media vaikuttavat toiminnan onnistumiseen ratkaisevasti.

Medikalisaatio

Nykylääketiedettä kritisoidaan siitä, että se hoitaa vain oireita tai sairauksiin puututaan liian myöhään. Kun sitten sairauksien syntymiseen pyritään ennalta puuttumaan, sanotaan sen olevan medikalisaatiota.

Medikalisaatio

Medikalisaatio

Medikalisaatiolla tarkoitetaan sairauden ja terveyden leiman sekä lääketieteellisen hoidon ulottumista yhä uusiin ja arkipäiväisiin ilmiöihin. Toisinaan sillä tarkoitetaan myös tarpeettomia ja tehottomia hoitoja, ja toisinaan myös ennaltaehkäisevää hoitoa.
 
Viime vuosina terveydenhuollon toimijat ovat saaneet kovaakin kritiikkiä siitä, että terveistä tehdään sairaita ja hoidon kohteita. Tämän syyksi mainitaan lisääntyvä medikalisaatio.
Kuitenkin ortopedi Teppo Järvisen medikalisaatiokritiikki sisälsi näyttöön perustuvan hoidon vaatimuksen lisäksi myös laajempaa kritiikkiä nykylääketieteen ennaltaehkäiseviä linjoja kohtaan.
Termiä medikalisaatio käytetään kolmessa aivan erilaisessa yhteydessä: a) Kritiikkinä sille, että lääketiede käyttää hoitoja, joiden teho ei ole tieteellisesti varmistettu, b) Kritiikkinä enneltaehkäiseville hoidoille ja c) Kritiikkinä lääketieteen soveltamisalan laajentumiselle. Ne ovat kuitenkin erillisiä ilmiöitä ja selvyyden vuoksi myös hyvä analysoida erikseen.
 
Hoitojen tulisi olla näyttöön perustuvia
Pidämme tänään itsestään selvänä, että kaikkien hoitojen tulisi perustua tutkittuun tietoon. Kuitenkin tiedämme, että tämä ei ole tilanne. On paljon historiallisia hoitoja, joita on ollut vaikea avata tutkimukselle uudelleen. Lisäksi kaikkia hoitoja ei yksinkertaisesti voida tutkia asianmukaisin kaksoissokkokokein liian suuren riskin vuoksi (vertaa klassinen laskuvarjon tehon kaksoissokkokoe).
Samalla on selvää, että moni pidempään käytössä oleva hoitomenetelmä ei välttämättä tulisi tänään uutena hyväksytyksi. Ei välttämättä sen vuoksi, että se ei toimisi taikka olisi turvaton, vaan sen vuoksi, että meillä ei olisi tämän päivän kriteereillä arvioituna riittävää tutkimusnäyttöä hoidon tueksi. Uuden hoidon pitää olla tutkitusti parempi kuin edellinen saavuttaakseen vakiintuneen aseman.
Aikaisemmin ei ole näin ollut. Esimerkiksi ensimmäinen tulehtuneen umpilisäkkeen poistoleikkaus tehtiin jo 1735. Vähitellen toimenpiteestä tuli helppo rutiini ongelman turvalliseksi hoitamiseksi. Kesti lähes 300 vuotta ennen kuin tämä hoito rohjettiin kyseenalaistaa. Parin viime vuoden aikana tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että kuvantamisella voidaan havaita leikkausta vaativat suuren riskin tapaukset ja muut voidaan hoitaa turvallisesti antibiooteilla.
Vastaavia esimerkkejä löytyy muitakin (esim polven tähystys ja puhdistus kuluman vuoksi). Tosiasia siis on, että lääketieessä on runsaasti perinteisiä hoitoja ja toimenpiteitä, joiden tutkimusnäyttö on peräisin ajalta, jolloin vaihtoehtoja oli vähemmän ja menetelmät erilaiset.
Tämä korjausprosessi on jatkuvaa mutta hoitoja on niin paljon, että työkenttä on valtava. Vaikka tieteellinen korjausprosessi on hidas ja konservatiivinen, se on kuitenkin ainoa turvallinen tapa lisätä tietoamme lääketieteellisistä hoidoista ja niiden tehosta.
 
Missä menee perustellun ennaltaehkäisevän työn ja medikalisaation raja?
Termin laajemman käytön perusteella kaikki ennaltaehkäisevä työ ja puuttuminen voidaan myös katsoa medikalisaatioksi. Onhan silloin kyseessä henkilö, jolle ei ole vielä diagnosoitu varsinaista sairautta vaan pyritään ehkäisemään sen syntyminen.
Koska kyseessä on tyypillisesti vain riskin suureneminen, eikä sairauden varma puhkeaminen, suuri osa ennaltaehkäisevästä työstä kohdistuu ihmisiin, jotka eivät ehkä koskaan tulisi sairastumaan.
Tyypillisessä tilanteessa henkilöltä löydetään jokin riskitekijä, jonka tiedetään liittyvän kohonneeseen sairastumisriskiin. Sitten pyrimme vaikuttamaan tähän korkeamman riskin henkilöön terveydehuollon keinoin.
Esimerkkejä ovat mm. verenpaineen seuranta, kolesterolin ja rasva-arvojen mittaus, vyötärölihavuus, ihomuutosten poistaminen, neuvolakäynnit ja -mittaukset, ruokavaliosuositukset, tupakalle altistumisen vähentäminen, radonaltistuksen seuraaminen ja vähentäminen sekä asbestilta suojautuminen.
Periaatteessa myös tapaturmilta suojautuminen kuten suojatiet, polkupyöräkypärät ja autojen turvavyöt voitaisiin luokitella samaan ryhmään.
Lisäksi näistä riskitekijöistä monet, kuten esim. (epä)terveellinen ruokavalio ja veren rasvat ovat kasvaneet oman todellisen vaikuttavuutensa rajojen yli eikä kukaan voi välttyä ilmiöiltä. Ne synnyttävät voimakkaita mielipiteitä ja kiihkeätä väittelyä. Termi medikalisaatio on hyvä ja helppo lyömäase tässä propagandassa.
 
Lääketieteen soveltamisalan laajeneminen
Näiden kahden edellä kuvatun ilmiön lisäksi lääketieteen soveltamisala on oikeastikin laajentunut. Erilaiset poikkeavan käyttäytymisen muodot, syntymä ja kuolema ovat tulleet lääketieteen piiriin viimeisen 50 vuoden aikana.
Terveyssosiologi Irving Zola kirjoitti jo vuonna 1972, että sairaan ja terveen leimat ulottuvat yhä laajemmalle inhimilliseen elämään eli arkielämän ilmiöitä medikalisoidaan lääketieteen ja terveyden nimissä.
Lasten käyttäytymishäiriöiden ja mielenterveyden häiriöiden diagnoosit ovat lisääntyneet vaikka itse sairauksien esiintyminen ei olisikaan muuttunut. Alkoholismi, huumeriippuvuus ja seksuaaliset poikkeavuudet ovat olleet vaihtelevasti lääketieteen hoitojen kohteena.
Voi olla asiakkaan/potilaan edun mukaista, että ongelmille saadaan lääketieteellinen diagnoosi. Diagnoosi voi tuoda tarvittavaa selkänojaa esim levottoman lapsen erityisjärjestelyille. Myös vakuutusyhtiöiden korvauksiin lääketieteellinen määritys voi vaikuttaa.
Nykyaikaisen lääketieteen toimet ovatkin osa yhteiskunnan modernisaatiota ja teknologista kehitystä. Yhteiskunta pyrkii puuttumaan väestön terveyteen sillä se nähdään taloudellisena haasteena ja tämän tuloksena monista arkielämän ilmiöistä on tullut terveydenhuollon kohteita.
Uudempi ilmiö on ikuisen nuoruuden tavoitteleminen kirurgian keinoin. Kosmeettiset leikkaukset ovat arkipäivistyneet jopa niin, että vaarana on leikkaustoimenpiteiden luokitteleminen itsestä huolehtimiseksi ja merkiksi menestymisestä.
 
Onko medikalisaatio todellinen ongelma?

Mielestäni viimeistä kohtaa lukuunottamatta mediassa vellova yksinkertaistettu medikalisaatiokritiikki perustuu tietämättömyyteen. Se on myös osa terveydenhuoltoa vastaan käytävää propagandasotaa. Vaikeita haasteita on helppo kritisoida tarjoamatta kuitenkaan mitään todellista vaihtoehtoa.
Pitäisikö meidän luopua hoidoista, joiden tehosta ei ole pitävää tutkimusnäyttöä vaikka muutakaan vaihtoehtoa ei ole tarjolla? Pitäisikö ennaltaehkäisevä työ lopettaa medikalisaatiokritiikin vuoksi?
Toisaalta myös viestimet syöttävät jatkuvasti uusia sytykkeitä terveyspaniikkiin. Uskomushoitojen tuottajat osaavat hyödyntää näitä pelkoja tehokkaasti.
Toisinaan medikalisoitunut ihminen haluaa jonkin tietyn ja hyvin kalliin tutkimuksen, josta on lukenut. Hän pelkää sairastavansa jotain tautia ja pelolle ei ole objektiivisia perusteita.
Terveydenhuollolle tilanne on haasteellinen. Onko potilas myös asiakas, joka on aina oikeassa? Pitääkö vaadittu tutkimus kustantaa yhteisillä varoillamme? Onneksi usiemmiten asiallinen tieto, keskustelu ja perustelu vievät asiat oikeaan suuntaan.
————————————
Nykylääketiedettä kritisoidaan siitä, että se hoitaa vain oireita tai sairauksiin puututaan liian myöhään. Kun sitten sairauksien syntymiseen pyritään ennalta puuttumaan, sanotaan sen olevan medikalisaatiota.