Reilu viikko sitten julkaistiin uudet Euroopan kardiologisen seuran (ESC) ohjeet rintakipupotilaan diagnosoinnista ja sepelvaltimotaudin hoidosta.
Sepelvaltimotaudin ehkäisyssä elintapoihin kohdistuvat toimet ovat keskiössä. Ne ovat keskeisiä myös silloin, kun tauti on jo päässyt kehittymään. Toki sepelvaltimotautia sairastavilla useimmiten tarvitaan myös lääkehoitoa ja toimenpiteitä, mutta elintavoilla on niin suuri merkitys, että ne ovat aina hoidon perusta. Etuna on myös se, että elintapoihin liittyvät muutokset jokainen meistä voi toteuttaa itse eikä siihen tarvita kalliita hoitoja.
Uudessa eurooppalaisessa ohjeistossa sepelvaltimotautia ei enää kutsuta vakaaksi (englanniksi stable) vaan krooniseksi sillä vaikka taudissa on vakaitakin vaiheita, se on etenevä sairaus. Tauti jatkaa etenemistään ellei tilanteeseen puututa. Onneksi aktiivisilla toimilla voidaan taudin etenemisnopeuteen huomattavasti vaikuttaa.
Elintapojen vaikutuksen merkittävyys
Sepelvaltimotaudin riskitekijöihin kuuluu perinnöllisiä tekijöitä, jotka ovat toimiemme ulottumattomissa. Valtaosin sepelvaltimotaudin riskitekijät ovat kuitenkin sellaisia, joihin voidaan vaikuttaa.
Interheart-tutkimuksessa (Yusuf et al 2004) yhdeksän keskeisintä muokattavaa riskitekijää selitti yli 90% sydäninfarkteista. Vain yhden riskitekijän eliminoiminen tutkimuksen mukaan vähentäisi 35% sydäntapahtumista.
Elintapojen muuttamisen hyödyt ja rajoitteet
Elintapojen muuttaminen on halpaa ja periaatteessa saatavissa kaikille. Siihen ei liity haittavaikutuksia ja lisäksi se on ympäristöystävällistä. Samat elintapamuutokset vaikuttavat myös muihin sairauksiin ehkäisevästi.
Elintapojen muuttaminen on kuitenkin vaikeaa ja pidemmällä aikavälillä muutos epäonnistuu useimmin kuin onnistuu. Elintapojen muutos vaatii yksilön omaa tahtoa ja motivaatiota, sillä se ei tule otettavan pillerin muodossa.
Viime aikoina on pohdittu myös yhteiskunnan roolia sairauksien riskitekijöiden vähentäjänä. Tämän päivän yhteiskunta ei ole erityisen helppo terveellisten elintapojen noudattamiselle. Energiapitoisen ja ravinneköyhän ruoan halpuus ja saatavuus joka paikassa tekee terveellisen ruokavalion noudattamisesta ja painon kontrollista haastavaa.
Ympäristön, yhteiskunnan, työn ja taloudellisten seikkojen merkitystä terveellisten elintapojen kannustajana ei voi väheksyä. Sosioekonominen status on merkittävä tekijä elintapojen muutoksen onnistumiselle, kun taas lääkehoidon onnistumiselle sillä ei ole merkitystä ainakaan kehittyneissä maissa (Prescott et al 2019)
Vuoden 2016 ESC verisuonisairauksien ehkäisyn ohjeistossa arvioitiin, että väestötason toimenpiteillä sydän- ja verisuonisairauksia voitaisiin realistisesti vähentää 50% (2016 ESC GL prevention)
Vuoden 2019 ohjeisto ja elintavat
Alla olevassa kuvassa on listattu keskeisimmät elintavat, joilla valtimotaudin kehittymistä voi estää tai sen etenemistä hidastaa.
Tupakointi
Potilailla, joilla oli ollut äkillinen sydäntapahtuma, tupakoinnin lopettaminen vähensi sydäntapahtuman uusiutumista 36% jo kuuden kuukauden kuluessa (Chow et al 2010)
Myös passiivinen tupakointi on merkittävä haitta. Sen eliminoiminen vähentää suhteellista riskiä 19% (Lightwood & Glantz, 2009)
Tupakoinnin vähentyminen on erinomainen esimerkki siitä miten yhteiskunnalliset toimet voivat merkittävästi vaikuttaa elintapoihin. Vaikka tupakointi onkin vähentynyt, Suomessa miehistä tupakoi vielä 15% ja naisista 12% (Vuoden 2017 THL:n tilasto).
Suomen ASH:n tilaston perusteella vuonna 2018 korkeasti koulutetuista tupakoi 5,9 prosenttia, keskitason koulutuksen saaneista 10,2 ja matalan koulutustason saaneista 17,6 prosenttia. Myös muilla sosioekonomisen statuksen kuvaajilla on yhteyttä tupakointiin ja muihin elintapoihin.
Ruokavalio
Ruokavalion osalta suositukset ovat varsin samanlaiset kuin aikaisemminkin. Koska kyseessä eivät ole ravitsemussuositukset, ohjeiston tavoitteena ei ole antaa kattavaa ravitsemustutkimusten tutkimusluetteloa vaan tuoda esiin terveellisen ruokavalion vaikutuksia valtimotaudin kehittymiseen ja sydäntapahtumiin. Suositusten tueksi on kuitenkin varsin selvää tutkimusnäyttöä, joka on edelleen vahvistunut viime vuosien aikana.
Suositus on lähellä ns. Välimeren ruokavaliota (Estruch et al NEJM 2018), jossa on runsaasti hedelmiä, kasviksia, kokojyväviljaa ja kalaa. Lihan sijaan oli suositeltu kanaa sekä lisäksi oliiviöljyä ja/tai pähkinöitä. Näitä ruokavaliota verrattiin Predimed-tutkimuksessa perusruokavalioon 7447 potilailla, joilla oli suuri verisuonisairauden riski. Perusruokavaliossa vain kehotettiin vähentämään rasvaa.
Tutkimuksessa havaittiin tehostetulla Välimeren ruokavaliolla 31% vähenemä riskissä saada sydäninfarkti, aivoinfarkti tai kuolla verisuonisairauteen. Ehkä hyvä myös huomata, että tässäkin ruokavaliossa yli 50% energiasta saatiin hiilihydraateista, vaikka oliiviöljyä oli lisätty.
Toinen tuore esimerkki on tutkimus, jossa seurattiin 48 000:ta ihmistä yli 18 vuoden ajan. Lihan syöjillä oli noin 6 verisuonitapahtumaa (sepelvaltimotaudin diagnoosi, aivoinfarkti) enemmän kuin kalan syöjillä taikka kasvisruokavaliota noudattavilla tuhatta seurattua kohti kymmenen vuoden aikana.
Liikunta
Liikunnalla on lukuisia erilaisia vaikutusmekanismeja eri valtimotaudin riskitekijöihin. Ohjeistossa suositellaan >150 minuuttia viikossa kohtalaisen rasitustason liikuntaa (esim. 30 min päivässä viitenä päivänä viikossa) tai kovan rasitustason liikuntaa 75 min viikossa (esim. 25 min päivässä kolmena päivänä viikossa).
Arem et al 2015 tutkimuksessa yli 600 000 ihmisen kohortissa pienikin liikunnan määrä vähensi kuolleisuutta 20%. Lisäämällä liikuntaa suositeltuun määrään, pieneminen kuolleisuudessa oli peräti 37-39%. Suositusten yli menevästä liikunnasta on toki hieman hyötyä, mutta suurin osa hyödystä tulee edellä kuvatusta liikunnasta.
Sillä miten liikunta jakaantuu viikolle ja millä tavalla se toteutetaan, ei ole merkitystä. Rasituksen voimakkuudelle sen sijaan on vaikutusta niin, että pelkkä kävely ei näyttäisi olevan yhtä hyödyllistä, kuin hengästymistä aiheuttava rasittavampi liikunta. (Lee et al 2014)
Sepelvaltimotautia sairastavilla hyöty on vastaava mutta koviin rasitustasoihin ei kannata pyrkiä sillä kovilla rasitustasoilla sydäntapahtuman riski näyttäisi kasvavan (Williams et al 2014).
Yhteiskunnan rakenne ja toimet vaikuttavat merkittävästi liikunnan määrään. Hallal et al (2012) tutkimuksessa selvitettiin liikunta-aktiivisuutta 122 maassa. Maailmanlaajuisesti 31% väestöstä ei liiku juurikaan. Suomalaiset olivat tässä selvityksessä huonoimmassa porukassa.
Miten elintapojen muuttamista voisi tehostaa?
Olennaista elintapojen muuttamisessa on tiedon lisäksi muutoksen tuki. ESC:n ohjeistossa kannustetaan psykologiseen tukeen, kognitiivisiin interventioihin ja kuntoutusohjelmiin. Näistä on hyötyä luonnollisesti eniten niille, joilla on suuri valtimotaudin riski ja niille, jotka ovat jo sairastuneet.
Sepelvaltimotautiin sairastuneen potilaan kuntoutuksen hyöty on merkittävä. Anderson et al 2016 tutkimuksessa kuntoutuksen vaikutuksesta kuolleisuus pieneni 26% ja sairaalahoidon tarve 18%. Kuitenkin kuntoutus osana sydänpotilaan hoitoa Suomessa on edelleen riittämätöntä.
Vuoden 2016 ESC:n Sydäntautien ehkäisyn ohjeistossa esitettiin laajemmin niitä keinoja, joilla pyrkimystä terveellisiin elintapoihin voidaan tukea. Alla olevassa kahdessa taulukossa on tiivistettynä suositeltuja keinoja.
Myös masennuksella on merkittävä yhteys sydänpotilaan ennusteeseen. On ymmärrettävää, että masentunut potilas ei kykene hallitsemaan elintapojaan tarpeeksi hyvin taikka tekemään tarvittavia elintapojen muutoksia.
Masennus lisää valtimotaudin esiintyvyyttä 60-90% ja huonontaa sen ennustetta (riskikerroin 1.6-2.4) (Lesperance et al 2002). Masennuksen psykologinen hoito taas on osoitettu vähentävän masennusoireita ja myös sydänkuolleisuutta keskimäärin 21% (suhteellinen riski 0.79, 95% luottamusväli 0.63 – 0.98) (Richards et al 2018)
Yhteenveto
Valtimotaudit ovat hankittuja tauteja eli niiden syntyminen riippuu vahvasti elintavoista. On luonnollista, että valtimotautien ehkäisyssä elintapojen terveellisyyttä on korostettu.
Ehkä vähemmälle huomiolle on jäänyt, että elintapamuutoksilla on huomattava vaikutus myös silloin, kun henkilö on jo sairastunut valtimotautiin. Tällöin pelkästään yksittäisen riskitekijän poistamisella saadaan kymmenien prosenttien vähentyminen uusien sydäntapahtumien taikka sydänkuolemien osalta.
Mikäli onnistutaan poistamaan usea riskitekijä, vaikutukset vain voimistuvat.
Elintapojen muutoksilla siis saadaan vastaavan suuruisia muutoksia kuin lääkkeillä. Varsin usein lääkkeitä kuitenkin tarvitaan, sillä valtimotautiin jo sairastuneen potilaan jäännösriski on vielä käytännössä merkittävä, vaikka kaikki riskitekijät saataisiin minimoitua. Elintapojen muuttaminen tulisi kuitenkin aina olla keskeinen osa potilaan hoitoa.
Viite:
Knuuti et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
(Muutama kirjoitusvirhe ja tyyliseikka korjattu 13.9.2019)
juhani knuuti 