Usein kuulee väitettävän, että väestön terveydentila huononee. Tätä uskomusta ei ainakaan vähennä se, että mediassa toistetaan usein tietyn sairauden kuten lihavuuden tai diabeteksen lisääntymistä. Kokonaiskuvaa ei kuitenkaan uutisista helposti saa.
WHO:n tuoreen Global Burden of Disease –selvityksen mukaan koko maailmassa väestön terveydentila on radikaalisti parantunut viimeisten vuosikymmenien aikana. Tämä paraneminen on jatkunut viime vuosinakin. Selvityksen mukaan ilmiö ei koske pelkästään kehittyviä maita vaan myös kehittyneitä maita kuten Suomea.
Kuitenkin viime vuosien suuntaukset, liikunnan väheneminen ja ylipainon lisääntyminen, aiheuttavat huolen, että tilanne edisty jatkossa suotuisasti. Diabeteksen pelätään edelleen yleistyvän ja, koska diabetes on riskitekijä moneen sairauteen mm sydän- verisuonisairauksiin, tämän pelätään nostavan näiden sairauksien määrää.
Väestön tasolla terveyden muutoksia tarkastellaan useilla mittareilla. Kuolleisuusluvuilla voidaan tarkastella sitä miten keskimääräinen elinikä kehittyy ja miten tietyt kuoleman taustalla olevat sairaudet muuttuvat. Toki on selvää, että kuolleisuus ei kerro elämän laadusta, ja sairastavuudestakin vain yhden näkökulman.
Kuolleisuuslukujen voima on kuitenkin siinä, että ne ovat yleensä luotettavia ja luvut ovat helposti saatavilla koko väestön osalta. Sairastavuuden osalta yhtä luotettavan tiedon saaminen on paljon vaikeampaa, puhumattakaan elämän laadun tiedoista. Voidaan kuitenkin olettaa, että eliniän piteneminen ja pienempi kuolleisuus sairauksiin korreloisi myös väestön yleiseen terveydentilaan.
Kun kuolleisuuslukuja tarkastellaan, on syytä pitää mielessä muutama seikka. Kuolleisuusluvuilla voidaan tarkastella tilannetta vain niiden sairauksien osalta, joihin liittyy kuolleisuutta. Tarkastelu kohdistuu aina menneisyyteen.
Absoluuttiset kuolleisuusluvut kertovat, kuinka moni kuoli mihinkin sairauteen tai tapaturmaan. Niitä voidaan hyödyntää esim. terveydenhuollon resursseja suunniteltaessa.
Kun tilannetta seurataan ajan suhteen, tulee väestön määrä ja ikärakenteen muuttuminen huomioida. Kuolleisuuden lisääntymistä tai vähenemistä ajan suhteen tulee seurata kussakin ikäryhmässä sillä se painottuu vahvasti ikääntyneisiin. Koska kaikki lopulta kuolevat johonkin, voi jonkin sairauden kuolleisuuden nopea väheneminen näkyä toisen sairauden suhteellisen osuuden kasvuna.
Miten sitten suomalaisten kokonaiskuolleisuus on kehittynyt viime vuosikymmenten aikana?
Kuvassa 1 on esitetty suomalaisten ikävakioitu kokonaiskuolleisuus kaikkiin sairauksiin sukupuolen mukaan jaettuna. Kuvasta näkyy, että toistaiseksi suomalaisten ikävakioitu kuolleisuus sairauksiin on koko ajan kehittynyt suotuisasti. Huolestusta aiheuttavat tiedot lihavuuden ja diabeteksen lisääntymisestä eivät ainakaan vielä vuoteen 2013 mennessä ole heijastuneet sairauksien aiheuttamiin kuolemiin.
Miesten ja naisten välillä on selvä ero miesten tappioksi. Miesten suhteellinen ylikuolleisuus ole merkittävästi vähentynyt 70-luvulta tähän päivään.
Kuitenkin absoluuttiset sairauksien määrät ja niiden aiheuttamat kuolemat ovat lisääntyneet (ei näy kuvassa). Tämä johtuu väestön ikärakenteen muuttumisesta ja iäkkäämpien osuuden kasvusta väestössä. Tämä saattaa olla yksi syy siihen uskomukseen, että väestö olisi aikaisempaa sairaampaa.
Kuva 1. Suomalaisten ikävakioitu kokonaiskuolleisuus kaikkiin sairauksiin sukupuolen mukaan
Jos tarkastelemme vastaavaa kuvaa työikäisten osalta, tulkinta on samansuuntainen mutta luonnollisesti kuolleisuusluvut ovat pienempiä. Kummankin käyrän muoto noudattaa hyvin samantasoisen suhteellisen vähenemisen suuntaa.
Kuva 2. Suomalaisten työikäisten ikävakioitu kokonaiskuolleisuus kaikkiin sairauksiin sukupuolen mukaan
Tarkastelemalla kuolinsyylukuja tarkemmin ryhmittäin pääkuolinsyyn mukaan, saadaan mielenkiintoista lisätietoa. Keskeisimmät pääkuolinsyyt ovat suomalaisilla työikäisillä sairauksista tänään sydän- ja verenkiertoelinsairaudet ja syövät.
Muita keskeisiä kuolinsyitä ovat alkoholisairaudet ja tapaturmat. Suomessa infektiot, aineenvaihduntasairaudet ja keuhkosairaudet aiheuttavat vain pienen osan kuolemista (eivät näy kuvassa).
Kuva 3. Suomalaisten työikäisten ikävakioitu kuolleisuus keskeisiin sairauksiin ja tapaturmiin
Sydän- ja verenkierosairauksien nopeaa vähenemistä on jo käsitelty edellisessä kirjoituksessa. Sydänsairauksien esiintyminen on pienentynyt eniten juuri nuoremmissa ikäluokissa ja taudit ovat siirtyneet iäkkäämpien vaivoiksi.
Myös syöpäkuolleisuus on koko ajan pienentynyt. Mukana vaikuttamassa on varmasti myös syöpähoitojen kehitys sillä tänään valtaosa syöpäpotilaista paranee useimpien syöpien osalta.
Kaikki kehitys ei kuitenkaan ole ollut hyvään suuntaan. Alkoholisairauksien aiheuttama kuolleisuus on kasvanut 70-luvulta merkittäväksi kuoleman aiheuttajaksi työikäisillä. Muutaman viime vuoden aikana pientä paranemista tosin saattaisi olla tapahtunut. Joka tapauksessa alkoholikuolleisuus on jo lähes samaa luokkaa kuin perinteisten tappajien, syövän ja verisuonisairauksien aiheuttama kuolleisuus työikäisissä.
Tapaturmakuolleisuudessa on ollut huomattavaakin vaihtelevuutta, mutta 90-luvun alun huipun jälkeen suunta on ollut taas jkv. myönteinen.
Sydän- ja verisuonitaudit
Edellisessä kirjoituksessa tarkasteltiin sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja sen pääryhmiä. Tämän sairausryhmän osalta suotuisa kehitys on siis ollut vahvan myönteistä.
Edellisessä kirjoituksessa jo käsiteltiin pääryhmien trendejä ja käytiin läpi tiettyjä yksittäisiä sairauksia. Kuitenkin kirjoituksen jälkeinen keskustelu on jatkunut seuraavien kysymysten kanssa:
- Onko sydänkuolleisuuden väheneminen hidastunut viime aikoina?
- Ovatko jotkut yksittäiset sydänsairaudet (verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, aortaläpän ahtauma) vähentyneet kuolinsyynä vähemmän tai peräti lisääntyneet?
Sydänkuolleisuuden vähenemisen hidastuminen?
Kuvassa 4 on esitetty että sydänsairauksien kokonaiskuolleisuuden ja pääryhmien kuolleisuus. Silmämääräinen tarkastelu, ainakaan kokonaiskuolleisuuden, sepelvaltimotautikuolleisuuden ja aivoverisuonisairauksien osalta, ei tue vähenemisen hidastumista.
Koska kuolleisuuskäyrä taipuu, on väitetty, että kuolleisuuden väheneminen olisi hidastunut. Pelkkä käyrän taipuminen ei kuitenkaan merkitse tätä. Jos oletetaan tilanne, että väheneminen tapahtuisi aina suhteellisesti samalla nopeudella (samalla %-osuudella), käyrä kaartuu ja noudattaa tyypillistä eksponentiaalista muotoa. Tällainen käyrä lähenee hitaasti nollaa mutta ei koskaan saavuta sitä sillä vähenemä on aina tietty osuus lähtökohdan määrästä. (esim. seuraavan vuoden luvun lähtötasona on edellisen vuoden lopun tilanne)
Samasta syystä absoluuttinen ero esim. kahden peräkkäisen vuosikymmenen aikajaksolta ei kerro muutoksen nopeutumisesta tai hidastumisesta sillä jälkimmäisen pohjana on edellisen kauden lopun tilanne, joka voi olla erilainen. Tällainen vertailu pitäisikin tehdä suhteellisilla luvuilla.
Kuvassa 4 näkyy, että vaikka yleissuuntaus on myönteinen, vähenemistä ei ole havaittavissa kahden sydäntautien pääryhmän luvuissa (ryhmät 28 ja 30) viimeiseen 20 vuoteen. Näiden sairauksien merkitys kuolleisuuteen on kuitenkin pienempi sillä ne selittävät siitä miehillä 21% ja naisilla 25% (Yksittäisiä sairauksia tarkastellaan tarkemmin tässä kirjoituksessa myöhemmin).
Kuva 4. Sydänkuolleisuus ja sydäntautien pääryhmittäinen kuolleisuus sukupuolen mukaan
Yksi tapa tarkastella tätä muutoksen hidastumista tai nopeutumista on muuttaa y-akseli logaritmiseksi. Mikäli suhteellinen muutosnopeus pysyy samana, käyrän pitäisi muuttua suoraksi. Alla Kuvassa 5 on esitetty Kuva 4 uudelleen kun y-akseli logaritminen.
Kuten kuvasta 5 näkyy, kokonaiskuolleisuus sydänsairauksiin (punainen ja tumman vihreä käyrä) on suora eli suhteellinen vähenemä on pysynyt koko tarkastelukauden samana. Siis hidastumista tai nopeutumista ei ole tapahtunut.
Kuolleisuus sepelvaltimotautiin (lila ja tumman sininen) ja aivoverisuonisairauksiin (vaalean punainen ja vaalean vihreä) eivät muutu suoriksi vaan enemmänkin taipuvat alaspäin. Tämän perusteella kuolleisuuden väheneminen olisi itse asiassa kiihtynyt 2000-luvulla. Ainakaan ei hidastumista kuolleisuuden vähenemisessä näihin sairauksiin ole tapahtunut.
Kahdessa ryhmässä (28 ja 30) kuolleisuuden väheneminen on pysähtynyt 2005 jälkeen. Kuten edellä kerrottiin, näiden yhteenlaskettu osuus selittää vain noin neljänneksen sydänkuolleisuudesta. Niiden pysyminen ennallaan samaan aikaan kun muiden sairauksien väheneminen nopeutuu selittää sen, että sydänsairauksien kokonaiskuolleisuus vähenee entiseen tahtiin.
Kuva 5. Sydänkuolleisuus ja sydäntautien pääryhmittäinen kuolleisuus logaritmisella asteikolla sukupuolen mukaan
Edellisessä kirjoituksessa ei ollut saatavissa yksittäisten sairauksien ikävakioituja lukuja vaan tarkastelu tehtiin sydänsairauksien pääryhmissä.
Kuten edellä kävi esiin, suurimpien tappajien sepelvaltimotaudin ja aivovaltimosairauksien osalta kuolleisuusluvut ovat siis edelleen kehittyneet hyvinkin suotuisasti. Kahden muun sekalaisen sydänsairausryhmän osalta samaa suotuisaa kehitystä ei siis enää tapahtunut viime vuosina.
Ryhmä 28 sisältää sairaudet kuten sydänlihas- ja sydänpussitulehdus, läppäviat, sydänlihassairaus, johtumis- ja rytmihäiriöt ja sydämen vajaatoiminta.
Ryhmään 30 kuuluvat mm. verenpainetauti, reumaattiset sydänsairaudet, keuhkosydänsairaudet, valtimoiden, pikkuvaltimoiden ja hiussuonien sairaudet, aortan repeämät, laskimotukokset jne.
Verenpainetauti
Sain THL:n laskemat ikävakioidut luvut Tilastokeskuksen kaikille avoimesta datasta verenpainesairauksien (I10-I15) osalta (Kuva 6). Verenpaine kuolinsyynä on harvinainen mutta kuitenkin kuolinsyytilastoissa kasvamassa sekä miehillä että naisilla vaikka luvut ovatkin vielä erittäin pieniä.
Ikäryhmätarkastelun perusteella (ei näy käyrässä) verenpainetauti kuolinsyynä on kasvanut erityisesti iäkkäämmässä väestönosassa (75+). Neljällä viidestä ikäihmisestä on hypertensio. Kohonneen verenpaineen diagnostiikka on parantunut ja hoidon piirissä olevien määrä on lisääntynyt vuodesta 2000 vuoteen 2011 noin 670 000:sta noin miljoonaan ja lisääntyminen painottuu iäkkäämpään väestönosaan.
Yksi luonnollinen selitys on, että kun ihmiset eivät enää kuole sydäninfarktiin nuorena, he kuolevat sitten vanhempana verenpaineen aiheuttamaan sydäntautiin ja sydämen vajaatoimintaan. Korkea verenpaine aiheuttaa diastolista ja systolista vajaatoimintaa, erityisesti jos sen hoito ei ole toteutunut hyvin.
Ikäihmisen sepelvaltimotauti saattaa usein olla oireeton ja jäädä diagnosoimatta. Ikäihmisen äkillisesti pahentunut sydämen vajaatoiminta ja siihen liittyvä kuolema voi todellisuudessa johtua sepelvaltimotaudin vaurioittamasta sydämestä. Ruumiinavauksia tehdään vain pienelle osalle potilaista. Verenpainetauti tarjoutuu siten herkästi kuolinsyyksi.
Kohonneen verenpaineen hyvä hoito pienentää kuitenkin sydämen vajaatoiminnan ja sydänkuoleman riskiä. Aiempaa paremman hoidon pitäisi siis vähentää kohonneeseen verenpaineeseen liittyvää ennenaikaista sydänsairautta.
Kuva 6. Kokonaiskuolleisuus sydäntauteihin ja verenpaineeseen sukupuolen mukaan
Sain Tilastokeskuksen ikävakioimat sydämen vajaatoiminnan kuolinsyyluvut Leino Utriaselta. Ne voitaneen katsoa luotettaviksi. Sydämen vajaatoiminta pääkuolinsyynä on edelleen harvinainen (Kuva 7). Se näyttäisi olevan kuolinsyynä jonkin verran kasvussa vaikka luvut ovatkin vielä erittäin pieniä.
Kyse on todennäköisesti kohonneen verenpaineen aiheuttaman sydämen vajaatoiminnan lisääntymisestä kuolinsyynä. Syynä voi olla myös sepelvaltimotaudista johtuva sydämen vajaatoiminnan lisääntyminen. Äkillisen sydäninfarktin hoidon tehostuminen johtaa siihen että sepelvaltimotautipotilas jää useammin henkiin äkillisestä sydäntapahtumasta ja sydämen vajaatoiminta voi kehittyä myöhemmin.
Tämä näkyy tilastoissa, sillä johonkinhan ihminen lopulta kuolee. Toki sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan parantuminen ultraäänitutkimusten myötä voi vaikuttaa myös asiaan. Vastaavanlainen sydämen vajaatoiminnan lisääntyminen nähdään myös muissa maissa.
Kohonnut verenpaine ja sepelvaltimotauti eivät ole toisiaan poissulkevia, vaan esiintyvät usein yhtä aikaa. Voi olla sattumanvaraista kirjataanko sydämen vajaatoiminta verenpaineesta vai sepelvaltimotaudista johtuvaksi.
Kuolinsyytilastojen pienet luvut eivät kuitenkaan anna lainkaan oikeaa kuvaa sydämen vajaatoiminnan esiintymisestä. Todennäköisesti sitä ei vain kirjata pääkuolinsyyksi, kun taustalla on jokin muu sairaus, jonka tiedetään voivan aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa. Siten noista pienistä luvuista ei voi päätellä, että vajatoiminta olisi pieni tekijä sairastavuudessa.
Noin 1-2% aikuisista sairastaa sydämen vajaatoimintaa länsimaissa. Tauti painottuu vahvasti ikääntyneisiin sillä vajaatoimintaa on yli 10%:lla yli 70-vuotiaista. Yleisimmät aiheuttajat ovat sepelvaltimotauti (kaksi kolmannesta) mutta verenpainetauti ja diabetes ovat mukana vaikuttamassa monissa tapauksissa. Muita keskeisiä syitä ovat alkoholi, virustaudit, solusalpaajat ja geneettiset ja tuntemattomat syyt.
Sydämen vajaatoiminnan ennuste on edelleen huono vaikka se onkin parantunut viimeisen 20 vuoden aikana. Edelleen vain noin puolet potilasta on elossa 5 vuoden kuluttua.
Kuva 7. Kokonaiskuolleisuus sydäntauteihin ja sydämen vajaatoimintaan sukupuolen mukaan
Kuvassa 8 on esitetty ikävakioitu kuolleisuus aortaläpän ahtaumaan. Tilastoitu kuolleisuus aortaläpän ahtaumaan on harvinaista. Merkittävää muutosta suuntaan tai toiseen ei ole havaittavissa.
Tämäkään ei kerro kuitenkaan sitä kuinka yleinen sairaus on. Aortaläpän ahtauma on yksi niistä sairauksista, joista kärsivien potilaiden määrä on lisääntymässä. Syynä yleistymiseen on väestön nopea ikääntyminen sillä sairaus on tyypillisesti vanhemman ikäryhmän vaiva.
Kuva 8. Kokonaiskuolleisuus sydäntauteihin ja aortaläpän ahtaumaan
Kuolleisuustilastojen mukaan suomalaisten elinikä on edelleen kasvanut ja ikävakioitu kuolleisuus sairauksiin pienentynyt. Siten suomalaisten terveydentilassa havaitut huolestuttavat muutokset tiettyjen sairauksien osalta eivät vielä näy kuolleisuuden kasvuna.
Alkoholin käytön aiheuttama kuolleisuus ja tapaturmat ovat suhteellisesti kasvaneet merkittävämäksi tekijäksi ennenaikisen kuoleman syynä kun taas sairauksen osuus on pienentynyt.
Vaikka sepelvaltimotauti ja aivoverisuonisairaudet ovat huomattavasti ja jatkuvasti vähentyneet, ne ovat edelleen koko vöestön suurin kuolinsyy. Sydänsairauksien kuolleisuudesta valtimosairaudet muodostavat edelleen 75-79%. Tosin työikäisillä ne ovat jo laskeneet pienemmäksi kuin syöpäkuolleisuus.
Valtimosairaudet ovat siirtyneet myöhemmän iän vitsauksiksi. Mitään syytä ei kuitenkaan ole sille, etteikö valtimosairauksien esiintyvyyttä voitaisi edelleen vähentää. Riskitekijät ovat hyvin tiedossa ja niiden vähentäminen on tehokasta mutta lisävaikuttaminen on osoittautumassa hankalaksi.
Samalla kun valtimosairaudet ovat vähentyneet nopeamminkin kuin sydänsairauksien kokonaiskuolleisuus, on muiden sydänsairauksien suhteellinen osuus kuoleman syynä luonnollisesti nousussa.
Verenpainetauti ja sen seuraukset näyttäisivät nousevan selvimmin esiin. Osin tämä johtuu väestön ikääntymisestä sillä verenpaineen seuraukset vaativat vuosikymmenien vaikutuksen. Sairaaloissa tämä näkyy jo siinä, että verenpaineen aiheuttama sydämen vajaatoiminta on jo ohittamassa sepelvaltimotaudin aiheuttaman vajaatoiminnan.
Kuolleisuuslukuja tulkittaessa tulee kuitenkiin pitää mielessä, että kuolleisuustilastot eivät kerro kuin yhden näkökulman väestön terveydestä ja sairastavuudesta. Kuolleisuuden väheneminen johtuu monien aikaisemmin nuorena tappaneiden sairauksien vähenemisestä. Krooniset sairaudet voivat kuitenkin heikentää elämän laatua ilman kuolemaan johtavaa tilannetta.
juhani knuuti 